La quête des cliniques vers l’argent public

En matière de santé publique, la concurrence entre hôpitaux n’est guère pertinente. En effet, la santé, ce n’est pas comme le commerce de détail (un marché où la concurrence peut effectivement faire baisser les prix et pousser les prestataires à développer les meilleures offres). Ce n’est en effet pas la disposition à payer du patient qui compte, mais la nécessité qu’il a à se faire soigner. Aucun patient n’«achètera» en effet d’IRM, alors qu’il aurait besoin d’une chimiothérapie, parce que la première ferait l’objet d’une «offre» plus alléchante. Et, même face à deux prestations équivalentes, le «choix» du patient devra se porter non pas sur la «meilleur marché», mais sur la plus proche de chez lui et qui est disponible au moment où il en a besoin, surtout en cas d’urgence. En outre, l’expérience montre qu’en matière de santé publique la concurrence ne fait pas baisser les coûts, même si c’est ce que dit le modèle théorique. Ainsi, le système de santé le plus «concurrentiel» au monde, celui des USA, est aussi le plus inefficace. Et aussi le plus injuste.

Concurrence inutile imposée par la Confédération
Plus de concurrence entre hôpitaux publics et privés, c’est pourtant l’objectif de la révision du financement hospitalier dans la LAMAL, que la Confédération vient d’imposer aux cantons, en restreignant leur marge de manœuvre en matière de planification hospitalière, alors qu’ils sont pourtant compétents dans ce domaine. Ces nouvelles règles imposent aux cantons de financer les dépenses de fonctionnement et d’investissements de tous les hôpitaux, publics ou privés inscrits sur la «liste LAMAL» et donc admis à facturer à l’assurance-maladie de base. Si les cantons inscrivent tous les hôpitaux, cliniques comprises, sur leur liste, ils devront les financer. En contrepartie, ceux-ci devront accepter tous les assurés, en tout cas pour les prestations qu’ils ont décidé d’offrir. Comme on le verra plus bas, les cliniques souhaitant faire du bénéfice auront intérêt à n’offrir que certaines prestations, bien choisies parce que rentables, et d’écarter celles qui coûtent cher, en laissant le soin aux hôpitaux publics de prendre en charge les cas concernés.

Les bénéfices du changement de système? Aucun! (Enfin, ça dépend pour qui…)
Les assurés de l’assurance de base ne retireront aucun avantage de ce changement de système, car ils continueront à bénéficier des mêmes prestations qu’auparavant. En revanche, ceux qui bénéficient d’une assurance complémentaire verront leurs frais baisser, car les cliniques privées, qui ne pouvaient se financer que grâce à cette dernière, recevront désormais de l’argent public. Elles pourront donc baisser leurs tarifs à la charge des assurances complémentaires grâce aux contribuables. Deuxième catégories de gagnants: les actionnaires des cliniques privées, qui verront leur activité lucrative désormais subventionnée par l’Etat. Grands perdants de l’affaire: les contribuables. Rien que dans le canton de Vaud, accorder une subvention publique à toutes les cliniques privées coûterait 70 millions de francs par an.

Cliniques privées vaudoises: par ici la bonne soupe?
On comprend donc parfaitement l’activisme des cliniques privées à vouloir à tout prix bénéficier de ce subventionnement public sans la moindre contrainte. Elles ont en effet gros à gagner. Dans le canton de Vaud, leur première tentative a été certes couronnée de succès, mais cela n’a au final été qu’un coup d’épée dans l’eau. Alors que les commissaires bourgeois ne s’étaient pas opposés à la nouvelle planification hospitalière cantonale, l’intervention des cliniques privées, probablement dotée d’une confortable enveloppe en faveur des prochaines campagnes électorales, a mené à un retournement de veste général, certains élus PLR et UDC étant carrément montés à la tribune pour y dire exactement l’inverse des propos qu’ils avaient tenus en séance de commission. Fort heureusement, les bases légales existantes suffisaient pour que le Conseil d’Etat n’inscrivent pas toutes les cliniques sur la liste LAMAL cantonale. La victoire des cliniques au Grand Conseil fut donc à la Pyrrhus. Mais la liste LAMAL telle que dévoilée fin juin dernier l’exécutif, qui contient tout de même quelques cliniques privées, augmentera tout de même les coûts de la santé à la charge des contribuables vaudois de 5 à 10 millions de francs. Ce n’est certes pas 70, mais c’est tout de même une augmentation de charges totalement inutile, étant donné que la qualité des soins ne progressera pas d’un iota. Il est d’ailleurs amusant de voir que les partis bourgeois, qui se piquent de vouloir baisser les charges de l’Etat, acceptent sans coup férir une augmentation des dépenses publiques dont le seul intérêt est clientéliste. Et que certains d’entre eux attaquent même en justice les décisions du grand conseil qui instaurent un tant soit peu de planification, dont l’objectif est d’éviter une augmentation des dépenses publiques.

La planification hospitalière cantonale est conforme au droit fédéral
Car, n’en déplaise aux ayatollahs de la concurrence, les cantons conservent une marge de manœuvre en matière de planification hospitalière, malgré les nouvelles règles fédérales. Tant les textes légaux que la jurisprudence sont clairs à ce sujet. Ainsi, l’art. 39 al. 1 lit. d LAMAL prévoit que les canton subventionnent les établissements, publics ou privés, qui «correspondent à la planification [qu’ils ont] établie (…)». Et l’art. 58b OAMAL stipule quant à lui que les cantons doivent prendre «notamment» en compte certains critères de planification. Ce «notamment» ne signifie pas autre chose qu’ils peuvent fixer d’autres critères que ceux de l’ordonnance. En outre, la jurisprudence du tribunal fédéral a rappelé récemment que les cantons sont libres de fixer des conditions aux établissements de soins qu’ils subventionnent (ATF 2C_656/2009 du 24 juillet 2010, qui a confirmé le droit du canton à limiter le salaire des directeurs d’EMS subventionnés par l’Etat). Enfin, même l’autorité gardienne de la concurrence, la COMCO, a rappelé que les mandats de prestations accordés aux hôpitaux par les cantons ne sont pas soumis à la libre concurrence et que la loi sur les cartels n’y est pas applicable.

Santé publique vaudoise: qui paie commande
Dans ces conditions, c’est donc à raison que le Conseil d’Etat vaudois a décidé de ne pas inscrire sur la liste LAMAL cantonale les cliniques privées qui ne respectent pas un minimum de conditions. Les conditions fixées par l’Etat relèvent du simple bon sens: Il y a notamment l’obligation d’accepter tous les patients 24h/24, de participer à la formation de la relève médicale et de garantir de bonnes conditions de travail pour le personnel en respectant la CCT. En effet, si les cliniques privées pouvaient, tout en bénéficiant d’argent public, continuer à choisir leurs heures d’ouverture (p. ex. renoncer à une garde de nuit), leurs patients (p. ex. refuser ceux qui sont atteints de maladies nosocomiales), débaucher à grands frais les spécialistes formés par les hôpitaux publics ou reconnus d’intérêts publics et faire pression sur les salaires du personnel, ce ne serait rien d’autre que de la concurrence déloyale. Il est donc logique que l’Etat n’accorde de subvention qu’à ceux qui respectent quelques conditions minimales indispensables au bon fonctionnement général du système de santé. Que les cliniques ne l’entendent pas de cette oreille montre que ce n’est pas la concurrence qu’elles souhaitent, mais tout au plus une «concurrence» biaisée à leur avantage. Elles souhaitent bénéficier d’argent public sans conditions, tout en laissant aux hôpitaux publics et reconnus d’intérêts publics le soin d’assumer certaines prestations chères, mais nécessaires. Les conditions posées par le Conseil d’Etat sont en revanche garantes de l’intérêt public et évitent tant la privatisation des profits que la socialisation des pertes. Elles doivent donc être saluées.

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